工傷申請書

　　在現(xiàn)在社會，用到申請書的地方很多，我們可以將自己的愿望和請求寫進(jìn)申請書里。相信大家又在為寫申請書犯愁了吧！以下是小編為大家收集的工傷申請書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

工傷申請書1

　　申請人：______，性別，____年____月__日出生，民族，籍貫，住______市______街，是____公司職工。

　　被申請單位：

　　____公司，______________法定代表人：______任____職務(wù)聯(lián)系電話：____________

　　請求事項：

　　請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在______時間受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人是______公司職工，________年____月被招入公司，擔(dān)任____工作，在____年月日上班時間，因為公司發(fā)生____工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在____市____醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療__個月，花費醫(yī)藥費____元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

　　____市勞動保險部門

　　申請人（簽字）：____

工傷申請書2

　　申請人：______

　　性別__

　　____年____月__日出生

　　民族__

　　籍貫

　　住______市______街

　　身份證號碼：______

　　是____公司職工

　　聯(lián)系電話__________。

　　被申請人：____公司

　　法定代表人：______任____職務(wù)

　　聯(lián)系電話：____________

　　請求事項

　　請求依法認(rèn)定申請人在______（時間）受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是______公司職工，于________年____月被進(jìn)入該公司，在____崗位工作。在____年____月____日上班時間，發(fā)生____工作事故，致使申請人____部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在____市____醫(yī)院治療，診斷為____，現(xiàn)已住院治療____個月，花費醫(yī)藥費____元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》第__條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

　　____縣（市）勞動和社會保障局

　　申請人（簽字）：____

　　________年____月____日

工傷申請書3

　　申請人：____

　　性別：男

　　民族：漢族

　　文化：初中文化

　　出生年月：1970年4月

　　工作單位：____

　　住址：____

　　電話：____

　　被申請人：______

　　法定代表人：__

　　電話：__

　　業(yè)務(wù)人員：__

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系；

　　二、請求裁決

　　被申請人依法支付______因工受傷的`相關(guān)費用，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）—4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：

　　1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元__2/人__64天）；

　　2、住院期間工資：57810元（2710/30__64）；

　　3、住院期間家人的護(hù)理費：2880元（45__64天）；

　　4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元__2月）；

　　5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元__12月）；

　　6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元__9月）；

　　7、鑒定費：300元；

　　8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元__12月__2）；

　　事實及理由：

　　6月30日17時左右采煤工______在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血氣胸；創(chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。7月22日被____市人力資源和社會保障局會認(rèn)定為工傷（__人工認(rèn)字〔〕第40731號）。10月28日經(jīng)____市勞動能力鑒定委員會鑒定為__（曲人鑒委字〔〕第1046號）。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

此致

　　__勞動仲裁委員會

　　申訴人：______

　　二0____年二月二十日

　　附件：

　　1、《工傷認(rèn)定通知書》復(fù)印件一份；

　　2、《曲靖市勞動能力等級鑒定通知書》一份；

　　3、勞動能力鑒定費用發(fā)票復(fù)印件一份；

　　4、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。

　　5、《身份證》復(fù)印件一份。

【工傷申請書】相關(guān)文章：

工傷勞動仲裁申請書03-25

工傷個人鑒定傷殘申請書05-14

個人工傷認(rèn)定申請書04-10

工傷認(rèn)定行政復(fù)議申請書12-14

工傷工作總結(jié)04-08

工傷的協(xié)議書02-12

工傷協(xié)議書10-12

工傷賠償?shù)膮f(xié)議書06-03

工傷賠償協(xié)議書05-30