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事故私了協(xié)議書(匯編15篇)
在發(fā)展不斷提速的社會中，協(xié)議使用的情況越來越多，協(xié)議對雙方的事務(wù)履行起到積極作用。想必許多人都在為如何寫好協(xié)議而煩惱吧，以下是小編為大家收集的事故私了協(xié)議書，僅供參考，大家一起來看看吧。
事故私了協(xié)議書1
甲方（用人單位）：＊＊＊市＊＊＊有限公司
乙方（勞動者）：
甲、乙雙方就乙方在20xx年4月13日上班時間受傷補償事宜，經(jīng)友好協(xié)商后，乙方要求與公司達成如下協(xié)議：
受傷事實確認：20xx年4月13日乙方在甲方生產(chǎn)場所作業(yè)時，在5米高作業(yè)平臺摔下，當時甲方在作業(yè)現(xiàn)場未采取任何安全措施，致使乙方墜地受傷，乙方身上創(chuàng)傷五處，
左眼眼瞼縫合數(shù)針，致使左眼不能完全睜開，視力受到影響，
左手橈骨粉碎性骨折，術(shù)后恢復(fù)好之后，左手力量受到影響，不能做重活，
左腿髖臼骨折，恢復(fù)好之后，行動受到影響，嚴重影響工作和生活自理能力，
左側(cè)骨盆骨折，恢復(fù)之后對正常行動產(chǎn)生一定的影響，
左腳第五趾粉碎性骨折，對正常的站立及行走產(chǎn)生一定的障礙。
甲乙雙方對以上傷情及傷情對以后工作和生活產(chǎn)生的影響確認無誤。
甲方在治療期間第一時間墊付醫(yī)藥費，并且在乙方受傷后第一時間送往醫(yī)院進行治療，讓乙方的傷情及時得到控制，讓乙方家屬急切的心情得到寬慰。本著友好協(xié)商的原則甲乙雙方達成以下協(xié)議，支付款項包括但不限于醫(yī)療費、傷殘補助金、停工留薪、生活護理費。
雙方協(xié)商一致，根據(jù)《工傷保險條例》、《＊＊省工傷保險實施辦法》、《河北省工傷職工配置輔助器具管理暫行辦法》、《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》等行政法規(guī)和法律文件達成以下賠償內(nèi)容。
法律依據(jù)：《工傷保險條例》第30條第3款。治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標準。
包括：住院期間、康復(fù)訓練期間、工傷復(fù)發(fā)期間的醫(yī)療費用。因乙方身體多處骨折，年齡較大，恢復(fù)期間及恢復(fù)后由此次工傷引起的并發(fā)癥和對身體帶來的負面作用進行治療和康復(fù)，中間產(chǎn)生的費用由甲方負責。并且甲方先行墊付治療和康復(fù)費用。
傷殘補助金、乙方在受傷恢復(fù)后由于傷情帶來的身體和精神上的創(chuàng)傷對乙方以后的工作和生活帶來不可估量的負面影響，乙方需要甲方支付傷殘補助金，補助標準（原工資的85％＊2100）1785×補助期限25個月＝44625元
生活護理費，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)向甲方提出生活護理費用，直至乙方年滿60周歲共計xxxxxxx元。
乙方自愿放棄其它任何經(jīng)濟賠償要求，也放棄向有關(guān)部門提起工傷認定、工傷等級認定及仲裁或訴訟的主張，除協(xié)議所列內(nèi)容乙方今后不會以任何理由再向甲方追討任何待遇及經(jīng)濟補償。
本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自雙方簽署之日起生效。
甲方：乙方：
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經(jīng)辦人：身份證號：
事故私了協(xié)議書2
甲 方：
身份證號：
甲方委托代理人：
身份證號：
乙 方 ：
身份證號：
乙方委托代理人：
身份證號：
年 5月 25日5時左右，甲方駕駛摩托車在哈拉木頭與張家營子路段與乙方發(fā)生刮碰，事后，甲方及時送乙方去醫(yī)院進行了CT， 光機及B超檢查，經(jīng)診斷為軟組織損傷，沒有造成器官損傷及其他身體傷害。甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商，就乙方損失自愿達成一次性賠償協(xié)議，現(xiàn)依據(jù)國家法律和相關(guān)規(guī)定，對具體的賠償事項和雙方權(quán)利義務(wù)明確如下，雙方須謹遵恪守：
一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計 3000 元人民幣（大寫：叁仟圓整）(不包括已經(jīng)支付的醫(yī)藥費，交通費等 元)。
二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續(xù)治療費、精神損失費等各項損失賠償。
三、本協(xié)議簽定時，甲方支付乙方3000元。甲方在收取乙方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫(yī)療費用票據(jù)、病案材料、其他費用票據(jù)等全部交付給乙方，并保證票據(jù)材料的真實性。并出具收條。
四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利，甲方不再負有任何賠償責任。
五、本協(xié)議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。
六、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。
七、本協(xié)議一式四份，每份共兩頁，甲乙雙方各執(zhí)一份，雙方委托人各一份。四份均是協(xié)議正本，具有同等法律效力。
甲方簽字(手印)：
乙方簽字(手印)：
甲方委托代理人：
乙方委托代理人：
簽約時間：20 年5月27日
事故私了協(xié)議書3
甲方：
乙方：
對于20xx年1月15日發(fā)生的交通事故，經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議：
一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計45000.00元人民幣(包括已經(jīng)支付的20xx.00元)。
二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養(yǎng)人生活費、后續(xù)治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。
三、本協(xié)議簽定時，甲方須支付給乙方所剩余的43000.00元。
四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利，甲方不再負有任何賠償責任。
五、本協(xié)議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。
六、在甲方賠償乙方后，在甲方向保險公司理賠時，乙方應(yīng)積極配合甲方和保險公司的工作，內(nèi)容包括做傷殘鑒定等等，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時，乙方應(yīng)當返還甲方應(yīng)當由保險公司理賠的金額。
五、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。
六、 本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。
甲方(簽字)： 乙方(簽字)：
年 月 日 年 月 日
事故私了協(xié)議書4
甲方：***
乙方：***
對于***年**月**日發(fā)生的交通事故，經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議：
一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計45000.00元人民幣(包括已經(jīng)支付的xxx0.00元)。
二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養(yǎng)人生活費、后續(xù)治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。
三、本協(xié)議簽定時，甲方支付乙方xxx00.00元，余款在乙方配合甲方向保險公司理賠后，支付給乙方。乙方的具體配合工作是指本協(xié)議第七條的約定。乙方不配合甲方工作的，甲方有權(quán)拒絕支付剩余款項。
四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利，甲方不再負有任何賠償責任。
五、本協(xié)議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。
六、在甲方賠償乙方后，在甲方向保險公司理賠時，乙方應(yīng)積極配合甲方和保險公司的工作，內(nèi)容包括做傷殘鑒定、提供所有票據(jù)等等，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時，乙方應(yīng)當返還相當于保險公司理賠給甲方的金額。
七、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。
八、 本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。
甲方(簽字)： 乙方(簽字)：
年 月 日 年 月 日
事故私了協(xié)議書5
甲方：
乙方：
對于 年 月 日發(fā)生的交通事故，經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議：
一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計 元人民幣(包括已經(jīng)支付的 元)。
二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養(yǎng)人生活費、后續(xù)治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。
三、本協(xié)議簽定時，甲方須支付給乙方所剩余的 元。
四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利，甲方不再負有任何賠償責任。
五、本協(xié)議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。
六、在甲方賠償乙方后，在甲方向保險公司理賠時，乙方應(yīng)積極配合甲方和保險公司的工作，內(nèi)容包括做傷殘鑒定等等，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時，乙方應(yīng)當返還甲方應(yīng)當由保險公司理賠的金額。
五、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。
六、 本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。
甲方(簽字)： 乙方(簽字)：
年 月 日 年 月 日
事故私了協(xié)議書6
甲方：___________（身份證號碼：___________）
乙方：___________（身份證號碼：___________）
___________年___________月___________日，甲方騎摩托車不小心撞傷乙方后，甲方及時履行報警和救助義務(wù)，并支付了乙方就醫(yī)、康復(fù)冶療、生活補助、營養(yǎng)費、交通費護理費等費用共計人民幣45000元（大寫：肆萬伍仟元整），目前乙方要求甲方一次性解決，甲乙雙方在平等、自愿協(xié)商及充分了解相關(guān)法律法規(guī)的基礎(chǔ)上，并征得處理交通事故的大安交警同意，達成如下協(xié)議：
一、甲乙雙方依據(jù)交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協(xié)議，甲方一次性支付乙方人民幣8000元（大寫：壹萬捌仟元整）。
二、在甲方支付人民幣8000元后，乙方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償?shù)荣M用，后續(xù)事宜及費用均由乙方自行處理和承擔。
三、在乙方收到甲方支付的人民幣8000元后，此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再存在任何權(quán)利義務(wù)，乙方承諾不再提起任何與此事相關(guān)的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關(guān)提起針對本協(xié)議的任何訴訟權(quán)利。以后因此事衍生結(jié)果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
四、本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定，甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協(xié)議內(nèi)容所涉及后果，甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協(xié)議所達成目的，甲乙雙方對此處理結(jié)果完全同意。
五、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫(yī)療費用票據(jù)、病案材料、其他費用票據(jù)、各相關(guān)證件等全部交付給甲方，并保證票據(jù)材料的真實性，由此造成的甲方向保險公司索賠失敗，乙方應(yīng)雙倍退還不實部分。在甲方向投保保險公司理賠時，乙方有義務(wù)協(xié)助甲方提供相關(guān)證件、票據(jù)等資料。
六、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，并且是雙方真實意思表示，本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效。
七、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交管部門存檔一份，具有同等的法律效力。
甲方（簽字）：_____________乙方（簽字）：_____________
聯(lián)系電話：_________________聯(lián)系電話：__________________
____________年______月____日____________年______月____日
事故私了協(xié)議書7
甲方：
乙方：
對于 年 月 日發(fā)生的交通事故，經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議：
一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計45000.00元人民幣(包括已經(jīng)支付的 0.00元)。
二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養(yǎng)人生活費、后續(xù)治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。
三、本協(xié)議簽定時，甲方支付乙方 00.00元，余款在乙方配合甲方向保險公司理賠后，支付給乙方。乙方的具體配合工作是指本協(xié)議第七條的約定。乙方不配合甲方工作的，甲方有權(quán)拒絕支付剩余款項。
四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利，甲方不再負有任何賠償責任。
五、本協(xié)議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。
六、在甲方賠償乙方后，在甲方向保險公司理賠時，乙方應(yīng)積極配合甲方和保險公司的工作，內(nèi)容包括做傷殘鑒定、提供所有票據(jù)等等，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時，乙方應(yīng)當返還相當于保險公司理賠給甲方的金額。
七、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。
八、 本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。
甲方(簽字)：
乙方(簽字)：
年 月 日
年 月 日
事故私了協(xié)議書8
一、甲方賠償乙方車輛維修費+保養(yǎng)費共計xxxxx元人民幣（大寫：xxxxx圓整）。
二、甲方自愿賠償給乙方營養(yǎng)費、精神損失費等共計xxxx元人民幣（大寫：xxx圓整）（不包括甲方已經(jīng)支付的`醫(yī)藥費和交通費xxx元）。
三、乙方從事發(fā)到現(xiàn)在任然感到頭部不適，根據(jù)，后續(xù)如果出現(xiàn)與此次相關(guān)的癥狀，再去醫(yī)院進行檢查，費用由甲方支付。此項條款截止時間：20xx年x月x日。
三、本協(xié)議簽定時，甲方支付乙方xxxxx元。乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將目前所有的醫(yī)療費用票據(jù)、病案材料、其他費用票據(jù)等全部交付給乙方，并保證票據(jù)材料的真實性。
四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償（除本協(xié)議第三條外），甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利，甲方不再負有任何賠償責任。
五、本協(xié)議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。
六、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。
七、本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。二份均是協(xié)議正本，具有同等法律效力。
甲方簽字（手�。� 乙方簽字（手�。�
甲方委托代理人： 乙方委托代理人：
事故私了協(xié)議書9
甲方：
乙方：
對于XX年XX月XX日發(fā)生 交通事故，經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議：
一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計 元人民幣(包括已經(jīng)支付的______元)。
二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養(yǎng)人生活費、后續(xù)治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。
三、本協(xié)議簽定時，甲方支付乙方 元，余款在乙方配合甲方向保險公司理賠后，支付給乙方。乙方不配合甲方工作的，甲方有權(quán)拒絕支付剩余款項。
四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利，甲方不再負有任何賠償責任。
五、本協(xié)議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。
六、在甲方賠償乙方后，在甲方向保險公司理賠時，乙方應(yīng)積極配合甲方和保險公司的工作，內(nèi)容包括做傷殘鑒定等等，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時，乙方應(yīng)當返還甲方應(yīng)當由保險公司理賠的金額。
七、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。
自此，甲方的賠償責任完全消除，乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風險，不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關(guān)的任何其它賠償責任。
本協(xié)議一式份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。
甲方(簽字)： 乙方(簽字)：
年 月 日 年 月 日
事故私了協(xié)議書10
甲方：
身份證號：
乙方：
身份證號：
XX年XX月XX日XX時左右，甲方駕駛摩托車在佛山大道與人民路交叉路段與乙方發(fā)生刮碰，事發(fā)之后，甲方及時將乙方送到佛山市××醫(yī)院進行了CT和B超檢查，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)師診斷為軟組織損傷，沒有造成器官的損傷及其他身體部位傷害。甲、乙雙方經(jīng)平等友好協(xié)商，就乙方遭受的損失自愿達成一次性賠償協(xié)議，現(xiàn)依據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)，對具體的賠償事宜和雙方權(quán)利義務(wù)明確如下：［1］
一、甲方自本協(xié)議簽訂后5日內(nèi)向乙方支付一次性損害賠償金共計10000元人民幣（大寫：壹萬圓整）（不包括已經(jīng)支付的醫(yī)藥費，交通費等20xx元）。
二、第一條的一次性損害賠償金包含乙方因此次事故所需的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續(xù)治療費、精神損失費等各項損失賠償。
三、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫(yī)療費用票據(jù)、病案材料、其他費用票據(jù)等全部交付給甲方，并保證票據(jù)材料的真實性。
四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利，甲方不再負有任何賠償責任。
五、本協(xié)議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。
六、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。
七、本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。二份均是協(xié)議正本，具有同等法律效力。
甲方簽字（手印）：
乙方簽字（手�。�
協(xié)議地點：
協(xié)議時間：XX年XX月XX日
事故私了協(xié)議書11
甲方：
乙方：
對于20xx年1月15日發(fā)生的交通事故，經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議：
一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計45000.00元人民幣(包括已經(jīng)支付的20xx.00元)。
二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養(yǎng)人生活費、后續(xù)治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。
三、本協(xié)議簽定時，甲方須支付給乙方所剩余的43000.00元。
四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利，甲方不再負有任何賠償責任。
五、本協(xié)議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。
六、在甲方賠償乙方后，在甲方向保險公司理賠時，乙方應(yīng)積極配合甲方和保險公司的工作，內(nèi)容包括做傷殘鑒定等等，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時，乙方應(yīng)當返還甲方應(yīng)當由保險公司理賠的金額。
五、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。
六、 本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。
甲方(簽字)：
乙方(簽字)：
年 月 日
年 月 日
事故私了協(xié)議書12
甲方：_____
身份證號：_____
住址：_____
聯(lián)系電話：_____
乙方：_____
身份證號：_____
住址：_____
聯(lián)系電話：_____
交通事故基本事實及責任認定：_________年________月______日，_____駕駛機動車________在行駛過程中與行人發(fā)生交通事故，經(jīng)交警認定車輛方全責�，F(xiàn)雙方友好協(xié)商達成以下協(xié)議：
一、乙方住院期間的所有醫(yī)療費用由甲方承擔;
二、除醫(yī)療費用外，甲方自愿一次性賠償乙方______________元(_____________元)，此費用是一次性終結(jié)賠償。
三、乙方收到甲方的賠償款后，不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、后續(xù)治療發(fā)生其他并發(fā)癥等等理由，向甲方繼續(xù)索賠或向人民法院提起訴訟繼續(xù)索賠。自此，乙方身體精神再有任何問題與甲方及其家人無關(guān)，乙方家屬不得再因此事故聯(lián)系甲方及其家人。
四、本協(xié)議由雙方責任人簽字生效。
五、本協(xié)議一式兩份，各方各執(zhí)一份。
甲方：_____
_____年________月______日
乙方：_____
_____年________月______日
事故私了協(xié)議書13
甲方：__________ ，身份證號：____________
乙方：__________ ，身份證號：____________
乘坐人：________ ，身份證號：____________(系乙方配偶)
20____年____月____日在________市________路________門前發(fā)生，事故中甲方駕駛陜轎車由北向南行駛，乙方駕駛兩輪摩托車由南向北行駛，不慎發(fā)生輕微碰撞，造成雙方車輛受損，無人員受傷，現(xiàn)雙方就本次充分協(xié)商后達成以下協(xié)議內(nèi)容：
一、甲、乙雙方在此次事故中未造成人員傷害，互不追究責任；
二、乙方乘坐人在事故中受到驚嚇，因其懷孕，甲、乙雙方立即將其送往醫(yī)院，檢查后無任何傷情，且胎兒完好，乘坐人遂自行放棄住院觀察機會，在本協(xié)議簽訂后乙方乘坐人再出現(xiàn)任何問題均不得追究甲、乙雙方任何責任；
三、由甲方一次性支付乙方乘坐人醫(yī)院檢查費、交通費等共計____________元人民幣(大寫________________________)；
四、甲、乙雙方在本次事故中造成車損由雙方各自承擔，互不追究；
五、本協(xié)議內(nèi)容真實有效，雙方簽定后即生效，此事故即一次性了解，今后雙方(包括乘坐人)互不追究由此引起的一切責任；
六、本協(xié)議一式三份，甲、乙(包括乘坐人)雙方各執(zhí)一份，交警部門存檔一份。
協(xié)議是自愿達成調(diào)解憑證，一經(jīng)簽定后不得反悔。 我們上述協(xié)議完全真實、合法，如果有虛假愿意承擔法律責任。
甲方：________ 乙方：________ 乙方乘坐人：________ 見證人：________
協(xié)調(diào)地址：____________
20____年____月____日
事故私了協(xié)議書14
甲方：________ 身份證號：____________
乙方：________ 身份證號：____________
20____年____月____日____時左右，甲方駕駛摩托車在佛山大道與人民路交叉路段與乙方發(fā)生刮碰，事發(fā)之后，甲方及時將乙方送到____市____醫(yī)院進行了CT和B超檢查，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)師診斷為軟組織損傷，沒有造成器官的損傷及其他身體部位傷害。甲、乙雙方經(jīng)平等友好協(xié)商，就乙方遭受的損失自愿達成一次性賠償協(xié)議，現(xiàn)依據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)，對具體的賠償事宜和雙方權(quán)利義務(wù)明確如下：
一、甲方自本協(xié)議簽訂后5日內(nèi)向乙方支付一次性損害賠償金共計10000元人民幣(大寫：壹萬圓整)(不包括已經(jīng)支付的醫(yī)藥費，交通費等20xx元)。
二、第一條的一次性損害賠償金包含乙方因此次事故所需的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續(xù)治療費、精神損失費等各項損失賠償。
三、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫(yī)療費用票據(jù)、病案材料、其他費用票據(jù)等全部交付給甲方，并保證票據(jù)材料的真實性。
四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利，甲方不再負有任何賠償責任。
五、本協(xié)議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯失公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。
六、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。
七、本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。二份均是協(xié)議正本，具有同等法律效力。
甲方簽字(手印)：________
乙方簽字(手印)：________
協(xié)議地點：________________
協(xié)議時間：____年____月____日
事故私了協(xié)議書15
甲方：身份證號：乙方：身份證號：
20xx年8月29日13時左右，甲方駕駛摩托車在臨武縣西街交叉路段與乙方發(fā)生刮碰，事發(fā)之后，甲方及時將乙方送到人民醫(yī)院進行B超檢查，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)師診斷為左鎖骨對位斷裂，沒有造成器官的損傷及其他身體部位傷害。甲、乙雙方經(jīng)平等友好協(xié)商，就乙方遭受的損失自愿達成一次性賠償協(xié)議，現(xiàn)依據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)，對具體的賠償事宜和雙方權(quán)利義務(wù)明確如下：
一、甲方自本協(xié)議簽訂后當日向乙方支付一次性損害賠償金共計3700元人民幣（大寫：叁仟柒佰元整）。
二、第一條的一次性損害賠償金包含乙方因此次事故所需的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續(xù)治療費、精神損失費等各項損失賠償。
三、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫(yī)療費用票據(jù)、病案材料、其他費用票據(jù)等全部交付給甲方，并保證票據(jù)材料的真實性。
四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利，甲方不再負有任何賠償責任。
五、本協(xié)議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯失公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。
六、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。
七、本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。二份均是協(xié)議正本，具有同等法律效力。
甲方簽字(手印)：
乙方簽字(手印)：
協(xié)議時間：xx年xx月xx日
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