工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)

　　在眼下市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)活躍的社會(huì)，申請(qǐng)書(shū)在生活中的使用越來(lái)越廣泛，通過(guò)申請(qǐng)書(shū)，我們可以提出自己的請(qǐng)求。那么相關(guān)的申請(qǐng)書(shū)到底怎么寫(xiě)呢？以下是小編整理的工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)，僅供參考，歡迎大家閱讀。

　　申請(qǐng)人：_______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號(hào)碼：_______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話(huà)_________________。

　　被申請(qǐng)人：___________公司，地址：___________。

　　法定代表人：_______________職務(wù)：______________

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：______________請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：______________

　　申請(qǐng)人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請(qǐng)人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為_(kāi)_________，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

　　__________縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

　　附：______________相關(guān)證據(jù)材料

　　申請(qǐng)人(簽字)：___________

　　_____________年__________月__________日

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