事故和解協(xié)議書(15篇)
在我們平凡的日常里，協(xié)議使用的情況越來越多，簽訂協(xié)議可以使雙方受到法律的保護。相信很多朋友都對擬協(xié)議感到非常苦惱吧，以下是小編精心整理的事故和解協(xié)議書，希望對大家有所幫助。
事故和解協(xié)議書1
甲方：
姓名_____
性別____
民族_____
身份證號碼__________
駕駛證檔案編號__________
車號___________
住址_____________
電話______________
交通方式____________
保險公司名稱和保險憑證號________________________________________
乙方：
姓名_____
性別____
民族_____
身份證號碼__________
駕駛證檔案編號__________
車號___________
住址_____________
電話______________
交通方式____________
保險公司名稱和保險憑證號________________________________________
事故事實
甲方由____向_____行駛，乙方由_____向____行駛。因_______造成_________________。經(jīng)過交警隊認定甲方_______責(zé)任，乙方___________責(zé)任。
依照現(xiàn)行法律及司法解釋的相關(guān)規(guī)定，雙方本著互諒互讓、平等協(xié)商的原則，達成如下和解方案：
一、乙方選擇按照下列第_____種方式向甲方支付事故賠償款：
1.乙方于本協(xié)議簽訂之日起_____日內(nèi)一次性向甲方支付事故賠償款合計__________元；
2.乙方分_____次向甲方支付事故賠償款合計人民幣______元，具體還款周期和數(shù)額為：______________________________________________________________________________。
二、乙方按照上述方案支付賠償款后，甲方出具書面承諾，保證不再就該部分提起訴訟。
三、乙方如果未依照本協(xié)議履行付款義務(wù)，須按同期貸款利率向甲方支付逾期付款利息；甲方保留通過訴訟方式獲得交通事故損害賠償司法救濟的權(quán)利，并由乙方承擔(dān)甲方為追回賠償款所支付的`合理律師費用。
四、乙方如欲變更還款日期需提前與甲方溝通并簽訂書面變更還款日期協(xié)議。
五、其他未盡事宜，雙方應(yīng)本著互諒互讓的原則平等協(xié)商，簽訂書面補充協(xié)議。補充協(xié)議與本和解協(xié)議有同等效力。
六、在本協(xié)議履行過程中，雙方有任何爭議無法經(jīng)過協(xié)商解決的，任一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。
七、本協(xié)議自簽訂之日生效。
甲方（簽章）：
乙方（簽章）：
簽訂時間：_______年____月____日
簽訂地點：_____________________
事故和解協(xié)議書2
甲方：__________，性別：________，年齡：________，地址：________________。
乙方：__________，性別：________，年齡：________，地址：________________。
交通事故基本事實及雙方責(zé)任：
________年________月________日________時________分，甲方________駕駛________與乙方________駕駛的________在________路段發(fā)生相撞導(dǎo)致交通事故，造成乙方________受傷，________車損害。經(jīng)________公安局交通警察支隊________大隊第________號《交通事故認定書》認定：雙方負同等責(zé)任。
經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議：
一、甲方__自愿賠償給乙方________各項損失共計________萬元人民幣(包括已經(jīng)支付的.________元)。
二、第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。
三、本協(xié)議簽定時，甲方必須支付給乙方所剩余的________元。
四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償。
五、本協(xié)議自雙方當事人簽名按印后生效。
六、本協(xié)議一式二份雙方各存一份。
協(xié)議人：________________
甲方：________________
乙方：________________
________年________月________日
事故和解協(xié)議書3
甲方：
乙方：
20xx年xx月xx日，汪某在公路上騎摩托車正常行駛的過程中，由于騎著自行車看牛導(dǎo)致岔道，和汪某駕駛的摩托車相撞，致使受傷。被撞傷后立即被汪輝送到醫(yī)院住院治療，經(jīng)檢查，是大腿骨處骨折受傷，住院天后于20xx年xx月xx日好轉(zhuǎn)出院。
經(jīng)雙方進行友好協(xié)商，達成一致，自愿達成以下賠償協(xié)議：
一、由賠償各項醫(yī)療費（不包含前期住院已經(jīng)支付給的.醫(yī)療費）、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養(yǎng)費、精神撫慰金、二次手術(shù)費、殘疾輔助器具費、被扶養(yǎng)人生活費、鑒定費、自行車修理費、交通費等共計（總數(shù)額—已經(jīng)支付的醫(yī)療費元）=現(xiàn)在還需給付的金額元；
二、以上款項一次性支付，支付后雙方均不得反悔，不得再追究汪某的任何責(zé)任；
三、雙方再無其他爭議；
四、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。
甲方：
乙方：
日期：
事故和解協(xié)議書4
甲方:____________，男，身份證號碼：____________
乙方：____________，男，身份證號碼：____________
擔(dān)保人：____________，男，身份證號碼：____________
乙方于20__年2月1日向因資金周轉(zhuǎn)向甲方借款人民幣十二萬元（￥120000元），現(xiàn)經(jīng)甲、乙及擔(dān)保人三方友好協(xié)商，本著互解互諒、誠實守信的原則，達成本協(xié)議，以便共同遵守。
一、甲方將乙方抵押的'車輛魯HBR719號工程車返還給乙方。
二、乙方保證在20__年2月6日返還借款給甲方人民幣伍萬元（￥50000元）；余款人民幣柒萬元（￥70000元）在20__年4月6日返還給甲方。
三、如乙方未按上述時間約定還清任何一筆（即足額），魯HBR719號工程車的所有權(quán)歸甲方所有，甲方有權(quán)變更車輛的所有權(quán)登記（即車輛行駛證登記）。
四、乙方保證：在甲方給予還款寬限期期間，不轉(zhuǎn)移、不出售、不抵押、不變賣，否則，自愿承擔(dān)違約金伍萬元。
五、如到期未還清，愿按月利率‰(大寫：)計付逾期利息，并承擔(dān)因追償發(fā)生的：訴訟費、保全費、律師費、差旅費、執(zhí)行費、公告費等等，訴訟管轄地為：萊西市人民法院。立此為據(jù)。
甲方：
乙方：
擔(dān)保人
_____年__月__日
_____年__月__日
_____年__月__日
事故和解協(xié)議書5
甲方：____________________身份證號：____________________
乙方：____________________身份證號：____________________
事故原因：
_____年____月_____日甲方駕駛客三輪摩托車載客時由于機車故障導(dǎo)致乙方身體受損，甲方當即把乙方送往醫(yī)院觀察治療，20__年7月12日乙方經(jīng)治療觀察無大礙出院，甲乙雙方經(jīng)協(xié)商，自愿達成一次性賠償協(xié)議，現(xiàn)依據(jù)國家法律和相關(guān)規(guī)定，對具體的賠償事項和雙方權(quán)利義務(wù)明確如下，雙方須謹遵恪守：
一、甲乙雙方依據(jù)交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協(xié)議，甲方一次性賠償給乙方賠償金16600元（大寫：壹萬陸仟伍佰元），包括先前已經(jīng)支付的醫(yī)療費用24446。90元（大寫：貳萬肆仟肆佰肆拾陸點玖零元）人民幣。
二、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫(yī)療費用票據(jù)、病案材料、其他費用票據(jù)、各相關(guān)證件等全部交付給甲方，并保證票據(jù)材料的真實性，由此造成的甲方向醫(yī)院報銷失效的，乙方應(yīng)雙倍退還甲方不實部分。在甲方向醫(yī)院報銷醫(yī)療費用時，乙方有義務(wù)協(xié)助甲方提供相關(guān)證件、票據(jù)等資料。
三、本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定，非合同法所指明的一方所制定的.格式樣本，本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效，雙方均承諾且確認本協(xié)議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護，是一次性解決雙方因交通事故所發(fā)生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書，雙方在協(xié)議中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金。
四、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，兩份均是協(xié)議正本，具有同等法律效力。
甲方簽字（手�。篲___________________身份證號：____________________
乙方簽字（手印）：____________________身份證號：____________________
______年_月__日
事故和解協(xié)議書6
甲方：____________
乙方：____________
事故經(jīng)過：
_____年_____月_____日_____時，_____駕駛摩托車（牌號為_____），沿__________路由_____地向_____地行駛，至__________處時，由于下雨造成道路濕滑，_____為避開行人_____，但剎車不及，因此將_____刮倒。_____立即將_____送至__________醫(yī)院進行檢查、救治，經(jīng)__________醫(yī)院詳細檢查，確診_____并無大礙，只是（以醫(yī)院的檢查報告為準對傷情進行一個描述）。經(jīng)過醫(yī)院對_____進行了一系列必要的處理后，_____決定出院
現(xiàn)_____、_____雙方經(jīng)過充分協(xié)商，自愿達成如下和解協(xié)議：
1、_____除支付__________年_____月_____日至_____年_____月_____日的`醫(yī)療費外（以醫(yī)院出具的收費單據(jù)為準），另行賠付_____人民幣元（大寫）。
2、本協(xié)議簽訂當日_____需一次性將元的賠償款全部支付給_____。
3、本協(xié)議簽訂后，_____與_____之間再無其他任何糾紛，_____及其代理人不得就本次事故所導(dǎo)致的損害向_____主張任何權(quán)利。
4、本協(xié)議簽訂當日乙方需向甲方提供如下材料原件：
�。�1）門診病例一份；住院、出院記錄一份。
�。�2）醫(yī)療費收據(jù)（共計____________張，金額為____________元）。
本協(xié)議一式兩份甲、乙雙方各執(zhí)一份，由雙方各保留一份。
本協(xié)議自簽訂之日起生效，具有同等法律效力。
甲方：____________乙方：____________
日期：____________日期：____________
事故和解協(xié)議書7
甲 方：____________
乙方：____________
20 年 月 日，甲方________ 駕駛________ 牌號二輪摩托車行駛至梅____________ 路段紅綠燈處與乙方________駕駛的____________牌號的兩輪摩托車發(fā)生剮蹭，造成乙方____不同程度受傷，事故發(fā)生后甲方立即報警，報警后____縣公安局交通警察大隊出警對現(xiàn)場做了筆錄未作出《交通事故認定書》。后甲方將乙方送至________人民醫(yī)院進行治療。
經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議：
一、 甲方__________自愿在本協(xié)議簽訂之日起3日內(nèi)賠償給乙方____各項損失共計_______元人民幣，大寫：____________圓整。
二、 本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償，甲方將上述賠償費支付給乙方后，乙方不得以任何理由再向甲方主張任何權(quán)利。
三、甲方向乙方支付的上述賠償費用是對乙方三人的'賠償費用，甲方向乙方支付上述賠償費用后，乙方之間的分配與甲方無關(guān)。
四、 如____縣公安局交通警察大隊在本協(xié)議簽訂后對上述事故作出《交通事故認定書》，甲乙雙方均不得以《交通事故認定書》所認定的責(zé)任比例為由向另乙方主張任何權(quán)利。
五、 本協(xié)議自雙方簽字之日起生效，本協(xié)議一式4份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具體有同等效力。
甲方：___________
乙方：____
20 年 月 日
事故和解協(xié)議書8
甲方：______（系受害人______父親），男，漢族，______年______月______日出生，住址______
甲方：______（系受害人______母親），女，漢族，______年______月______日出生，住址______
乙方：______（系被告人______父親），男，漢族，住址______，電話____________。
鑒于被告人______犯交通肇事罪一案給甲方造成了經(jīng)濟損失。目前一審?fù)徑Y(jié)束，甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商就民事賠償部分達成以下和解協(xié)議：
一、______就其交通肇事行為給甲方造成的精神痛苦和經(jīng)濟損失深表歉意，并致以最誠懇的道歉，請求甲方予以諒解。
二、乙方作為被告人的.父親，代其一次性向甲方支付死亡賠償金人民幣3萬元整，刑事附帶民事起訴書上請求賠償?shù)钠渌椖孔栽阜艞�，甲方不再向______及其家屬主張。
三、乙方在本協(xié)議簽訂之日起一次性付清上述賠償款項；賠償款項付清之日起，甲乙雙方不再存在任何經(jīng)濟糾紛，甲方不再追究被告人民事責(zé)任。
四、甲方自愿向北京市大興區(qū)人民法院表達如下觀點：甲方作為本案被害人父母，自愿接受被告人______及其父母的道歉和賠償，對______的犯罪行為完全予以諒解，自愿不再追究______的刑事責(zé)任，請求法院給予石去鵬改過自新的機會，對被告人______予以輕判。
五、本協(xié)議一式叁份，甲乙雙方各執(zhí)一份，呈交北京市大興區(qū)人民法院一份。
甲方：________
___年____月____日
乙方：___________
____年___月____日
事故和解協(xié)議書9
甲方：____________
乙方：____________
經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，現(xiàn)就交通事故相關(guān)理賠事宜達成以下協(xié)議：
一、事件簡要經(jīng)過
_____年_____月__________日晚_____時許，甲方車輛（車型：起亞牌____________________車牌號：鄂_________________________）與乙方車輛（車型：北京現(xiàn)代__________車牌號：鄂_________________________）在__________公路岳口段發(fā)生碰撞交通事故，雙方車輛嚴重受損，甲方車輛上有一位乘客受傷（女性，70歲，額頭沖擊受傷），已送_________________________中心醫(yī)院救治，目前正在住院觀察治療。事故發(fā)生后，__________交警中隊已現(xiàn)場勘查，事故結(jié)果正在處理中，初步判定乙方負完全責(zé)任。
二、理賠條款
1、甲方要求乙方于_____年_____月__________日__________時前預(yù)付甲方受傷人員醫(yī)藥費、護理費、營養(yǎng)費陸仟元，年_____月__________日__________時前再付肆仟元，共計壹萬元。
2、甲方車輛由乙方負責(zé)按甲方指定的'4S店保修完好，達到甲方要求，并補償甲方車主壹仟元精神損失費。修車期間發(fā)生的拖車費用及其它交通費用由乙方承擔(dān)。
3、甲方受傷人員治愈出院后若出現(xiàn)因本次交通事故引起的后遺癥，甲方有進一步追究乙方責(zé)任的權(quán)利。
三、違約責(zé)任
若乙方不履行上述理賠條款之要求，甲方有權(quán)要求交警部門將事故調(diào)查意見書訴至法院判決，并追究乙方車主的責(zé)任。
四、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。雙方簽字（蓋手�。┖笊�。
甲方：____________乙方：____________
日期：____________日期：____________
事故和解協(xié)議書10
轉(zhuǎn)讓方（甲方）：
身份證號：
受讓方（乙方）：
身份證號：
甲、乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就幼兒園轉(zhuǎn)讓事宜達成以下協(xié)議：
第一條：經(jīng)房東同意甲方將自己位于XXXXXX的XXX幼兒園轉(zhuǎn)讓給乙方。
第二條： 甲方將自己所有的幼兒園現(xiàn)有裝飾、設(shè)備、玩具、教育工具、日用品等設(shè)施轉(zhuǎn)讓給乙方。
第三條：乙方一次性向甲方支付轉(zhuǎn)讓費共計人民幣XXX元（大寫XXXXX8整）。
第四條：20xx年X月 日之前的.與幼兒園相關(guān)的費用（包括但不限于教師工資、租車費、伙食費等實際費用）由甲方承擔(dān)，20xx年 月X日（含當日）之后的一切上述費用由乙方承擔(dān)，與甲方無關(guān)。
第五條：乙方接手經(jīng)營前該幼兒園所欠一切債務(wù)由甲方負責(zé)償還，與乙方無關(guān)。乙方接手經(jīng)營后該幼兒園所欠一切債務(wù)由乙方負責(zé)償還，與甲方無關(guān)。
第六條：自20xx年X月X日（含當日）乙方從接手之日起，甲方不再負責(zé)幼兒園工作，由乙方負責(zé)全部工作，幼兒園一切事務(wù)和安全責(zé)任由乙方全部負責(zé)并承擔(dān)。
第七條：乙方應(yīng)保證達到甲方向已入托兒童的一切服務(wù)承諾。妥善處理好因經(jīng)營權(quán)變更所帶來的相應(yīng)問題。
第八條：幼兒園原有員工乙方同意全部接收，以后甲方不再承擔(dān)任何員工費用。
第九條：不可抗力
如因自然災(zāi)害等不可抗因素導(dǎo)致乙方經(jīng)營受損的與甲方無關(guān)。
第十條：爭議的解決
未盡事宜，雙方應(yīng)本著互諒互讓、誠實信用的原則進行友好協(xié)商，并簽訂書面的補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議有同等法律效力。
第十一條： 本協(xié)議一式2份，甲、乙各持一份，自雙方簽字之日起生效。
甲方（簽字）：
乙方（簽字）：
簽訂時間： 年 月 日
事故和解協(xié)議書11
甲方：
代理人：
乙方：
事故經(jīng)過：
________年________月________日________時，________駕駛懸掛"________"號牌的________轎車經(jīng)南梧高速公路進入貴港市環(huán)城路往桂平方向（東）行駛，在貴港市304省道209km+700m處，因________未保持安全車速且發(fā)現(xiàn)情況后采取措施不當，致使所駕駛的車輛碰撞到同向在前行駛由________駕駛的________號二輪摩托車尾部左后側(cè)，造成________當成死亡的'交通事故。該起事故經(jīng)交警部門認定________負事故全部責(zé)任。
現(xiàn)甲、乙雙方經(jīng)過充分協(xié)商，甲方委托林曉雨作為代理人，乙方共同委托________作為代理人，達成如下和解協(xié)議：
1、甲方在本協(xié)議簽訂當日一次性賠償乙方各項經(jīng)濟損失315000元整（大寫叁拾壹萬伍仟元），由甲方轉(zhuǎn)賬至乙方指定賬戶（開戶行：________，戶名：________，賬號：___________）。
2、本協(xié)議簽訂并全面履行之后，乙方認可甲方已賠償受害者全部經(jīng)濟損失，甲、乙雙方再無其他任何糾紛，乙方保證不得就本次交通事故再次向甲方主張任何權(quán)利。
3、乙方在收到上述款項后，出具收款收據(jù)給甲方或其代理人。對于甲方在此次事故所造成的傷害，乙方在收到上述款項后方同意出具諒解書給甲方。
4、違約責(zé)任：本協(xié)議簽訂之后，雙方必須按協(xié)議履行，如違約，違約方須向守約方支付違約金100000元（大寫壹拾萬元）。
5、本協(xié)議一式叁份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，人民法院存檔一份，具有同等法律效力。
甲方：
乙方：
____年____月____日
____年____月____日
事故和解協(xié)議書12
甲 方：____________ 乙方：____________
20____年____月____日____時____分，甲方________ 駕駛________ 牌號二輪摩托車行駛至梅____________ 路段紅綠燈處與乙方________駕駛的____________牌號的兩輪摩托車發(fā)生剮蹭，造成乙方____不同程度受傷，事故發(fā)生后甲方立即報警，報警后____縣公安局交通警察大隊出警對現(xiàn)場做了筆錄未作出《交通事故認定書》。后甲方將乙方送至________人民醫(yī)院進行治療。
經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議：
____一、 甲方__________自愿在本協(xié)議簽訂之日起3日內(nèi)賠償給乙方____各項損失共計_______元人民幣，大寫：____________圓整。
二、 本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償，甲方將上述賠償費支付給乙方后，乙方不得以任何理由再向甲方主張任何權(quán)利。
三、甲方向乙方支付的`上述賠償費用是對乙方三人的賠償費用，甲方向乙方支付上述賠償費用后，乙方之間的分配與甲方無關(guān)。
四、 如____縣公安局交通警察大隊在本協(xié)議簽訂后對上述事故作出《交通事故認定書》，甲乙雙方均不得以《交通事故認定書》所認定的責(zé)任比例為由向另乙方主張任何權(quán)利。
五、 本協(xié)議自雙方簽字之日起生效，本協(xié)議一式4份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具體有同等效力。
甲方：___________ 乙方：____
____年____月____日 ____年____ 月____日
附：甲乙雙方復(fù)印件各一份。
事故和解協(xié)議書13
甲方：身份證號碼：
乙方：身份證號碼：
甲方于20xx年1月1日下午十六時許甲方車東風(fēng)四橋車司機乙方郭羅駕駛（車號為：寧CA0393）在307國道1106km與山西的'半拖掛（車號為：晉M62908）相撞，致乙方郭羅司機受傷，現(xiàn)就該事故經(jīng)交警協(xié)商處理，雙方達成如下協(xié)議：
1、甲方賠償乙方在院的醫(yī)療費一次性壹萬玖仟肆佰肆拾壹（￥：19441元）。
2、二次手術(shù)費、營養(yǎng)費、誤工費、生活費及護理費一次性共計伍仟元，（￥：5000元）整。
3、從即日起乙方再不得追究甲方的任何責(zé)任。
4、此事故一次性處理，雙方簽字后同時產(chǎn)生法律效力。
5、此協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，交警隊存留一份。
甲方（簽字）：
乙方（簽字）：
證明人（簽字）：
20xx年2月25日
事故和解協(xié)議書14
甲方：________
乙方：________
對于________年____月____日發(fā)生的交通事故，經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議：
一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計45000.00元人民幣（包括已經(jīng)支付的。00元）
二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養(yǎng)人生活費、后續(xù)治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。
三、本協(xié)議簽定時，甲方須支付給乙方所剩余的43000.00元。
四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利，甲方不再負有任何賠償責(zé)任。
五、本協(xié)議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。
六、在甲方賠償乙方后，在甲方向保險公司理賠時，乙方應(yīng)積極配合甲方和保險公司的'工作，內(nèi)容包括做傷殘鑒定等等，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時，乙方應(yīng)當返還甲方應(yīng)當由保險公司理賠的金額。
五、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。
六、本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。
甲方（簽字）________
乙方（簽字）________
________年____月____日________年____月____日
事故和解協(xié)議書15
醫(yī)療機構(gòu)名稱：xx醫(yī)療機構(gòu)法定代理人：xxxxx
調(diào)解機構(gòu)：xxxxx
患者的姓名xxxxx年齡xxxxx性別xxxxx籍貫xxxxx住址xx職業(yè)xxxxx協(xié)議地點：xxxxxxxxxx
患者xxxxx于xxxxx年xx月xx日因xxxxx在醫(yī)方處住院(門診)xx科治療，其間，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生醫(yī)療行為爭議。經(jīng)醫(yī)患雙方行為主體同意，醫(yī)患雙方均愿通過協(xié)商解決該醫(yī)療行為爭議;本著當事雙方自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達成如下協(xié)議，由醫(yī)患雙方共同遵照執(zhí)行。
第一條：醫(yī)患雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。
第二條：醫(yī)院同意向患方實行一次性經(jīng)濟補償：xxxxx (￥xx元)
第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后xx日內(nèi)向患方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。
第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，患方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權(quán)利，否則患方應(yīng)無條件返還醫(yī)方已支付的.全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條：本協(xié)議一式三份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份，另一份由醫(yī)方交主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字后，醫(yī)方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。
調(diào)解機構(gòu)(代表人署名)：
醫(yī)方代表人簽字：xx
醫(yī)方法定代表人(簽章)：
患方簽字：
簽注日期：xxxx年xx月xx日
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